기본형 판매? 현장에선 비싼 특약형 판촉 불보듯

환자 만들어내는 실손보험 (상)
보험사들 손해율 부풀리기 극심
미국·유럽 방식으로 계산하면
손해율80%로 뚝…소비자만 봉
시민단체 공익감사 청구키로

실손보험상품을 파는 민간보험사들은 과잉진료 때문에 자신들이 손해를 보고 있다며 올해 초 보험료를 인상하면서, 일부 비급여 치료를 제한하는 방안을 발표했다. 금융당국에서는 보험료를 낮춘 기본형 실손보험을 출시하는 개편방안을 내놨다. 하지만 의료계나 보건의료 시민단체들은 민간보험사들이 과잉진료를 제한하는 방향보다는 보험료 인상을 통해 시장 규모를 더 키우는 방향으로 갈 것이라고 지적했다.

민간보험사들은 지난 1월 “손해율이 2012년 109.9%, 2013년 119.4%, 지난해 상반기 기준 124.2%까지 계속 상승하고 있기 때문에 보험료를 올릴 수밖에 없다“며 보험료를 20~40% 인상했다. 손해율은 가입자가 낸 보험료 대비 지급된 보험금의 비율로, 100%를 넘으면 보험회사가 손해를 본다는 의미다. 보험사들은 보험료 인상과 함께 하지정맥류 치료, 도수치료 등 몇몇 비급여 치료에 대해 보험 지급 기준을 강화하겠다고 발표했다. 금융당국은 지난 13일 실손보험에 따른 과잉진료를 줄이기 위해 실손보험을 보험료가 낮고 보장범위가 작은 ‘기본형’과 추가 보장으로 보험료가 올라가는 ‘기본형+특약형’으로 나눠서 내년 4월쯤에 출시하도록 하겠다고 밝혔다.

하지만 실손보험사들에 보장범위를 축소하고 보험료를 낮추는 것은 전체 실손보험 시장 규모를 줄이는 것과 마찬가지이기 때문에, 보험사들이 장기적으로는 ‘보험료 인상과 과잉진료 방치’라는 방향으로 갈 것이라고 시민단체들은 지적하고 있다. 기본형 상품이 나와도 보험설계사들의 설득 등을 통해 소비자들이 특약형을 선택하게 유도할 가능성이 크다는 것이다. 김종명 내가만드는복지국가 정책위원은 “실손보험들이 당장 이익이 줄어드니까 몇몇 비급여 진료를 제한하겠다고 발표했지만, 비급여 진료 지급이 줄어들면 소비자 입장에서는 실손보험에 가입할 이유가 없어진다. 보험사 입장에서도 매출이 줄어들게 된다”며 “결국 보험회사들은 과잉진료를 제한하기보다는 손해율을 과장되게 크게 보이게 하면서 보험료를 올리는 쪽으로 가게 될 것”이라고 말했다. 보건의료 시민단체들과 국민건강보험공단 쪽은 올해 초 보험사들이 보험료를 대폭 인상한 것도 결국은 이런 방향으로 가기 위한 의도가 깔린 것이라고 보고 있다.

또 이들은 우리나라 민간보험사들의 손해율 계산 방식에도 문제가 있다고 비판하고 있다. 건강보험공단 관계자는 “우리나라 보험사들이 가입자가 낸 보험료를 위험보험료와 부가보험료로 구분해 부가보험료는 사업이나 영업비 등에 쓴다는 이유로 보험료에서 제외시켰다”며 “하지만 유럽이나 미국에서는 전체 보험료를 기준으로 손해율을 계산한다”고 말했다. 그는 “이런 방식으로 계산하면 국내 민간보험사들의 손해율이 80%로 나타나 보험사들이 지금도 이익을 보고 있는 것으로 나온다”고 말했다.

또 보건의료 시민단체들은 “2014년부터 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치질환)에 대한 건강보험 보장성이 높아졌기 때문에 환자가 내야 할 병원비가 줄어들면서 상대적으로 실손보험의 보험금 지출이 줄어들었다”고 지적했다. 실제 한국보건사회연구원이 지난 3월말 공개한 ‘국민건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안’ 보고서를 보면 “정부의 건강보험 보장성 강화로 민간보험사들은 2013~2017년 1조5244억원의 반사이익을 볼 것으로 보인다”고 예측되기도 했다. 이와 관련해 경제정의실천시민연합, 건강세상네트워크 등 시민단체들은 지난 4월말 감사원에 민간보험사들의 손해율 계산 방식에 대한 공익감사 청구를 하겠다고 밝힌 바 있다. 김양중 의료전문기자 [e-mail]